Liikuntalaitosesimies Katri Kykyri
Salpausseläntie 16
11100 Riihimäki
ERITYISLIIKUNTAKORTTI / -ALENNUS
Ohje * merkityt tiedot ovat lomakkeella pakollisia

Etu- ja Sukunimi *
Osoite *
Puhelinnumero *
Sähköpostiosoite *
Henkilötunnus
 
Diagnoosi *
Jos avustajan mukana olo on välttämätöntä, perustele tähän miksi
 
Kelakortin tunnus *
 
Minua koskevia tietoja voi tarkistaa sosiaali- ja terveyspalveluiden vammaispalvelutoimistosta *
Kyllä
Ei
Vetoan hakemuksessani seuraaviin liitteisiin
Kopio kela-kortista
Ote Oma-Kanta palvelusta
Lääkärintodistus
Päätöksen saa lähettää minulle sähköisessä muodossa *
Kyllä
Ei

Täytetty lomake tulee lähetyksen jälkeen esikatseluun. Jos haluat tulostaa lomakkeen itsellesi, tee se esikatselussa. Esikatselutilassa oleva lomake ei ole vielä lähetetty. Esikatselun jälkeen tuleva kuittisivu on varmistus siitä, että lomake on lähetetty onnistuneesti. Tulosta kuittisivu itsellesi varmistuksena lähetyksestä.

Jos lomake palautuu lähetyksen jälkeen takaisin, on siinä havaittu virheitä tai puutteita. Virheelliset kentät on korostettu punaisella tekstillä.